合理期待原則在保險合同中的運用
- 發(fā)布時間 2016.12.13
- 來源
【案情】
【分歧】
在審理過程中，圍繞陳某實施“冠狀動脈支架置入術(shù)”是否屬于保險合同約定的重大疾病范圍，存在兩種觀點。
第一種觀點認為，陳某是完全民事行為能力人，其簽訂的保險合同有效。保險合同中明確規(guī)定了冠狀動脈支架植入術(shù)不在保險范圍，不屬于合同約定的賠償范圍，陳某簽訂保險合同時，應(yīng)當是知悉合同內(nèi)容的。因此，保險公司不承擔支付保險金的責任。
另一種觀點認為，雖然保險條款約定了“冠狀動脈支架植入術(shù)”不在保險范圍內(nèi)，但陳某所投保的是重大疾病保險，而非重大疾病治療方式保險。“冠狀動脈搭橋術(shù)”和“冠狀動脈支架植入術(shù)”都是冠心病的治療方式，名稱不同，功效相同。陳某所患疾病從癥狀、治療及支出情況來看，應(yīng)當屬于普通人所理解的重大疾病，保險人以具體手術(shù)方式限制重大疾病的范圍，沒有合理依據(jù)。因此，保險公司應(yīng)按約履行保險責任。
【評析】
筆者同意第二種觀點。
1.以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍不符合一般人的通常理解。對重大疾病的認識，不能將專業(yè)人員的理解等同于非專業(yè)人員和一般人的認識水平。《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中所稱的“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。該解釋與通行的醫(yī)療診斷標準不完全一致，也不符合一般人對重大疾病的通常理解。在人們的通常理解中，重大疾病并不會與某種具體的手術(shù)方式相聯(lián)系。同樣，按照人們的通常理解，重大疾病保險保的是在患重大疾病時被保險人需支付巨額醫(yī)療費用的風險。
2.將具體手術(shù)方式作為判斷重大疾病的標準，不具有醫(yī)學(xué)根據(jù)。《健康保險管理辦法》規(guī)定：“保險公司在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標準被確定為重大疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”該規(guī)定說明，重大疾病的診斷的標準應(yīng)以通行醫(yī)學(xué)標準診斷而不應(yīng)當以保險人的解釋為標準。作為普通人的理解，重大疾病應(yīng)該是病情嚴重、費用較大、嚴重影響患者本人及家庭生活的疾病。此外，重大疾病保險的保險期往往較長，在如此長的時間內(nèi)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對某種重大疾病的治療手術(shù)也會更新?lián)Q代，以投保時的手術(shù)方式來限定若干年后被保險人患重大疾病時施行的手術(shù)，顯然不符合醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律。
3.以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍違背了被保險人的合理期待。從醫(yī)療的角度來看，正確的治療方式是醫(yī)生根據(jù)不同患者的病情、病史、體征和各臟器的功能狀況等具體情況綜合評價確定，采取風險小而效果好的手術(shù)方式。對于作為一般患者的被保險人來說，期望的是得到有效的治療。以具體手術(shù)方式限定重大疾病范圍將會產(chǎn)生被保險人合理的投保期待無法實現(xiàn)的結(jié)果，使重大疾病保險徒具形式。合理期待原則作為一種“事后救濟機制”，是對保險人締約說明義務(wù)不足或缺失時的一種補充救濟措施。突破保險合同表面上的形式正義，忽略合同條款中的明示條款，而依被保險人內(nèi)心的合理期待來強制執(zhí)行，從而實現(xiàn)實質(zhì)正義。鑒于本案以手術(shù)方式界定重大疾病存在上述不科學(xué)之處，援引保險法已有明確規(guī)定的合同解釋原則（如不利解釋原則）不能滿足裁判需要時，法院可忽略合同明示條款規(guī)定，根據(jù)合理期待原則，從人們的通常理解以及滿足被保險人對于合同締約目的的合理期待的角度，解釋陳某所患疾病屬于重大疾病，保險公司應(yīng)當給付陳某重大疾病保險金。來源：人民法院報
